¿Qué es una historia clínica y qué datos debe incluir?

¿Qué es un historial clínico de un paciente?

Este documento es clave, por lo que todo profesional sanitario debe conocer de forma clara y expresa qué es una historia clínica y qué datos debe incluir. En España, la ley 41/2002 de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y los Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica en su artículo 14 indica que:

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.

De este modo, podemos definir la historia clínica como un documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.

¿Para qué sirve la historia clínica?

Se utilizará la historia clínica cada vez que un paciente visite un centro sanitario para una consulta, seguimiento o realización de una prueba médica. El profesional de la salud que lo atienda tendrá acceso a la información médica de dicho paciente, sea él o no el que la haya cumplimentado (ocurre a menudo en los casos en los que hay un cambio de médico o especialista).

De este modo, la historia clínica:

• Posibilita la atención médica basada en datos del paciente.
• Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias.
• Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación actual.
• Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente.
• Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia de seguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios digitales para su consulta, edición y almacenamiento.

Como consecuencia de esto, vemos como los beneficios de utilizar la historia clínica digital están haciendo que la historia clínica en papel sea cada vez menos utilizada.

Información básica en el historial clínico de un paciente

La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla, debe recoger una información mínima del paciente.

Datos de Identificación del Paciente:

• Nombre
• Apellidos
• Fecha de nacimiento
• Número de identificación (número de seguro social o identificación médica)
• Información de contacto (e-mail, teléfono)
• Datos demográficos (como dirección, estado civil y ocupación).

Antecedentes Médicos:

• Historial médico personal: Enfermedades pasadas y presentes, intervenciones quirúrgicas, alergias, inmunizaciones, etc.
• Historial médico familiar: Enfermedades hereditarias, condiciones de salud que son comunes en la familia, etc.

Motivo de Consulta:

• Razón principal por la cual el paciente busca atención médica en una consulta específica.

Historia de la enfermedad actual:

• Descripción detallada de los síntomas actuales, duración, factores desencadenantes y alivio de los síntomas, etc.

Examen Físico:

• Resultados del examen físico realizado por el médico, incluyendo signos vitales (presión arterial, pulso, temperatura, etc.) y hallazgos relevantes.

Resultados de pruebas diagnósticas:

• Informes de laboratorio, radiografías, resonancias magnéticas, ecografías, y cualquier otra prueba diagnóstica realizada.

Diagnóstico:

• Conclusiones médicas basadas en la evaluación del historial médico, examen físico y resultados de pruebas diagnósticas.

Plan de tratamiento:

• Prescripciones médicas, terapias recomendadas, procedimientos a seguir y seguimiento planificado.

Evolución y notas de Progreso:

• Registro de visitas cronológicas, cambios en la condición del paciente, ajuste en tratamientos, y cualquier otro seguimiento.

Consentimientos informados:

• Documentos que registran el consentimiento o permiso del paciente para la realización de tratamientos o intervenciones quirúrgicas después de haber sido informado de los riesgos y beneficios.

Informes:

• Informes de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
• Informes de urgencia
• Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario

Datos clínicos y diagnósticos

En función de la especialidad, podemos encontrar distintos tipos de historia clínica con particularidades propias, así como por ejemplo la historia clínica para el sector de la salud mental, para odontología, para pediatría, para nutrición, para fisioterapia, para ginecología y obstetricia, para traumatología, entre otras.

El historial clínico es esencial para asegurar una atención médica de calidad, ya que permite a los profesionales tener una visión completa y detallada del estado de salud del paciente. Además, facilita la comunicación entre diferentes profesionales de la salud y asegura la continuidad de la atención, evitando errores médicos y posibles duplicidades. También juega un papel crucial en investigaciones médicas y en la planificación de estrategias de salud pública.

Es por ello que la historia clínica, también conocida como anamnesis clínica, es una herramienta vital en medicina, que proporciona una base sólida para la atención integral del paciente. Su correcta elaboración y mantenimiento son indispensables para garantizar la mejor calidad de atención médica.

Así mismo, esta ley hace hincapié en la obligatoriedad que tiene el centro médico de almacenar de modo seguro estos datos, garantizando su privacidad, seguridad y la posibilidad de consulta de la información por parte del personal autorizado para hacerlo. Por este motivo, es importante implementar en el centro médico mecanismos de control de acceso a las historias clínicas de pacientes, ya que éste debe estar restringido al personal que desempeñe exclusivamente funciones de administración y gestión del centro de salud.

Para realizar estas tareas será de gran ayuda la implementación de un software médico en la nube que incluya todas estas funcionalidades. Infomed Software, además de programas de gestión clínica dental, dispone de NOVACLINIC, la herramienta de gestión para centros médicos y consultas, más evolucionada del mercado. Tras 30 años implantada en consultorios, NOVACLINIC es un software intuitivo, completo y avanzado que ayuda a mejorar el control y los resultados de un centro médico.

Seguridad y cumplimento normativo en el historial clínico

Tanto la gestión de los procesos de almacenamiento, acceso y consulta de la historia clínica, como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye, son tareas que pueden parecer complejas, sin embargo, la utilización de una solución que facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplifica de forma considerable.

Cuando hablamos de soluciones para la digitalización del historial clínico nos estamos refiriendo a un software médico de gestión en la nube, como NOVACLINIC. Este tipo de soluciones permite ir más allá de la digitalización de documentos, algo que ya puedes hacer con un sencillo editor de texto. Una solución médica de gestión en la nube, además de la edición digital propiamente dicha, te da la posibilidad de:

• Recuperar información desde cualquier lugar o dispositivo, ya sea dentro o fuera del centro médico.
• Crear plantillas de historias clínicas y editarlas en función de las necesidades de la especialidad médica o la tipología de consultas del centro sanitario.
• Restringir el acceso al personal de la clínica en función de las tareas que lleven a cabo dentro del centro médico.
• Almacenar los datos de manera segura.
• Cumplir con la normativa legal vigente del país. Corresponde al proveedor del servicio de gestión clínica en la nube, encargarse de implementar los cambios necesarios en la aplicación para su correcto cumplimiento.

En conclusión, la historia clínica es una herramienta vital en medicina, proporcionando una base sólida para la atención integral del paciente. Su correcta elaboración y mantenimiento son indispensables para garantizar la mejor calidad de atención médica.

Lidia ChaconEquipo Social Media Infomed Software